Co je to anafylaktický šok, jak se může rozpoznat a co se má udělat, když se objeví anafylaxe? Každý by měl vědět. Vzhledem k tomu, že vývoj tohoto onemocnění se často vyskytuje za zlomek sekundy, prognóza pro pacienta závisí především na gramotných činnostech mnoha lidí.

Anafylaktický šok nebo anafylaxe Je to akutní stav, který probíhá jako alergická reakce okamžitého typu, ke kterému dochází, když je alergen (cizí látka) znovu aplikován na tělo.

Může se rozvinout během několika minut, je život ohrožující a vyžaduje naléhavou lékařskou pomoc. Smrtelnost je asi 10% všech případů a závisí na závažnosti anafylaxe a rychlosti jejího vývoje. Četnost výskytu je přibližně 5-7 případů na 100 000 osob ročně. Tato patologie v podstatě postihuje děti a mladé lidi, protože nejčastěji v tomto věku dochází k opakovanému setkání s alergenem.

Příčiny anafylaktického šoku

Příčiny vývoje anafylaxe lze rozdělit na hlavní skupiny:

  • léčivých přípravků. Z nich anafylaxe nejčastěji vyvolává použití antibiotik, zejména penicilinu. Také v tomto ohledu nejsou nebezpečné léky, které zahrnují aspirin, některé svalové relaxanty a lokální anestetikum;
  • kousnutí hmyzem. Anafylaktický šok se často rozvíjí s kousnutím hmyzu Hymenoptera (včely a vosy), zejména pokud jsou četné;
  • potravinářských výrobků. Mezi ně patří ořechy, med, ryby, některé mořské plody. Anafylaxe u dětí se může vyvinout s použitím kravského mléka, produktů obsahujících sójovou bílkovinu, vejce;
  • vakcíny. Anafylaktická reakce během očkování je vzácná a může se vyskytnout u určitých složek přípravku;
  • alergen pylů;
  • kontakt s latexovými výrobky.

Rizikové faktory pro vznik anafylaxe

Mezi hlavní rizikové faktory vývoje anafylaktického šoku patří:

  • přítomnost anafylaktické epizody v minulosti;
  • zvážil anamnézu. Pokud pacient trpí bronchiálním astmatem, pollinózou, alergickou rýmou nebo ekzémem, je riziko vzniku anafylaxe významně zvýšeno. Závažnost průběhu onemocnění se zvyšuje, a proto je léčba anafylaktického šoku vážným problémem;
  • dědičnost.

Klinické projevy anafylaktického šoku

Doba nástupu příznaků přímo závisí na způsobu zavádění alergenu (inhalační, intravenózní, perorální, kontakt, atd.) A individuálních charakteristikách. Takže pokud vdechujete alergen nebo ho budete používat s jídlem, začnou se pociťovat první známky anafylaktického šoku po dobu 3-5 minut. až po několik hodin při intravenózním požití alergenu dochází k vývoji symptomů téměř okamžitě.

Počáteční příznaky šokového stavu se obvykle projevují úzkostí, závratě z důvodu hypotenze, bolesti hlavy, nepřiměřeným strachem. V budoucnu může být jejich vývoj rozdělen na několik skupin projevů:

  • kožní projevy (viz foto výše): horečka s charakteristickým zčervenáním obličeje, svědění po těle, vyrážky jako kopřivka; lokální otok. Jedná se o nejčastější příznaky anafylaktického šoku, ale s okamžitým vývojem příznaků se mohou objevit později než jiné;
  • Respirační: překrvení nosní sliznice v důsledku otoku sliznice, chrapot a dýchací obtíže způsobené otokem hrtanu, dušnost, kašel;
  • kardiovaskulární: hypotenzní syndrom, zvýšená srdeční frekvence, bolest na hrudi;
  • gastrointestinální: potíže s polykáním, nevolnost, zvracení, křeče ve střevech;
  • projevy lézí CNS jsou vyjádřeny počátečními změnami ve formě inhibice úplné ztráty vědomí a výskytu křečové připravenosti.

Etapy vývoje anafylaxe a její patogeneze

Ve vývoji anafylaxe se rozlišují po sobě jdoucí stadia:

  1. imunita (zavedení antigenu do těla, další tvorba protilátek a jejich absorpce "usazování" na povrchu žírných buněk);
  2. pathochemická (reakce nově příchozích alergenů s již vytvořenými protilátkami, uvolňování histaminu a heparinu (zánětlivých mediátorů) z žírných buněk);
  3. patofyziologické (stupeň projevy symptomů).

Patogeneze vývoje anafylaxe je základem interakce alergenu s imunitními buňkami v těle, jejichž následkem je uvolňování specifických protilátek. Pod vlivem těchto protilátek dochází k silnému uvolnění zánětlivých faktorů (histamin, heparin), které pronikají do vnitřních orgánů a způsobují jejich funkční nedostatečnost.

Hlavní varianty anafylaktického šoku

V závislosti na rychlosti, s jakou se symptomatologie vyvíjí a jak rychle bude poskytnuta první pomoc, lze předpokládat výsledek onemocnění. Hlavní typy anafylaxe jsou:

  • maligní - je okamžitá po zavedení výskytu alergenů příznaků s přístupem k selhání orgánů. Výsledek z 9 z 10 případů je nepříznivý;
  • prodloužený - je označen použitím léků, které se pomalu odebírají z těla. Vyžaduje nepřetržité podávání léků titrací;
  • abortivní - takový průběh anafylaktického šoku je nejsnadnější. Pod vlivem drog rychle zakotvila;
  • relapsující - hlavní rozdíl je opakování epizod anafylaxe způsobené neustálou alergizací těla.

Formy vývoje anafylaxe v závislosti na převládajících příznacích

V závislosti na tom, jaké příznaky anafylaktického šoku převažují, rozlišujeme několik forem onemocnění:

  • Typické. První známky jsou kožní projevy, zejména svědění, výskyt otoku v místě vystavení alergenu. Poruchy zdraví a vzhled bolesti hlavy, bezproblémová slabost, závratě. Pacient může trpět vážnou úzkostí a strachem ze smrti.
  • Hemodynamický. Výrazné snížení krevního tlaku bez zásahu do léku vede ke vzniku kolapsu a srdeční zástavy.
  • Respirační. Vyskytuje se, když je alergen přímo vdechován proudem vzduchu. Projevy začínají překrvení nosní sliznice, chrapot, pak tam jsou porušování nádechu a výdechu kvůli otokem hrtanu (to je hlavní příčinou úmrtí anafylaxe).
  • CNS léze. Hlavní symptomatologie je spojena s dysfunkcí centrálního nervového systému, v důsledku čehož dochází k porušení vědomí a v závažných případech k generálním křečím.

Závažnost anafylaktického šoku

K určení závažnosti anafylaxe se používají tři hlavní indikátory: vědomí, hladina krevního tlaku a rychlost počátku léčby. Závažnost anafylaxe je rozdělena do 4 stupňů:

  • První stupeň. Pacient je vědomý, neklidný, strach ze smrti. Tlak je snížen o 30-40 mm Hg. od obvyklého (normální - 120/80 mm Hg). Vedená terapie má rychlý pozitivní účinek.
  • Druhý stupeň. Stav ohromení, pacient je těžký a pomalý při zodpovězení dotazů, může dojít ke ztrátě vědomí, bez doprovázení respirační deprese. Tlak v krvi je nižší než 90/60 mm Hg. Účinek léčby je dobrý.
  • Třetí stupeň. Vědomí nejčastěji chybí. Diastolický krevní tlak není stanoven, systolický krevní tlak je nižší než 60 mm Hg. Účinek léčby je pomalý.
  • Čtvrtý stupeň. Bez vědomí není krevní tlak určen, účinek léčby není, nebo je velmi pomalý.

Parametry diagnostiky anafylaxe

Diagnóza anafylaxe by měla být provedena co nejrychleji, protože prognóza výsledku patologie závisí v zásadě na tom, jak rychle byla poskytnuta první pomoc. Při formulaci diagnózy je nejdůležitějším ukazatelem podrobný sběr anamnézy ve spojení s klinickými projevy onemocnění. Některé laboratorní metody výzkumu se však používají jako další kritéria:

  • Obecný krevní test. Hlavním indikátorem alergické složky je zvýšená hladina eosinofilů (norma je až 5%). Vedle toho může být přítomna anémie (snížení hladiny hemoglobinu) a zvýšení počtu leukocytů.
  • Biochemický krevní test. Přebytek normálních hodnot jaterních enzymů (ALaT, ASAT, alkalická fosfatáza), renální testy.
  • RTG hrudníku. Často obrázek ukazuje intersticiální otok plic.
  • EIA. Je zapotřebí detekce specifických imunoglobulinů, zejména IgG a Ig E. Zvýšená hladina je charakteristická pro alergickou reakci.
  • Stanovení hladiny histaminu v krvi. Mělo by se provádět po krátkém intervalu po nástupu příznaků, jelikož hladiny histaminu v průběhu času dramaticky klesají.

Pokud nemůžete najít alergen, po úplném uzdravení pacienta se doporučuje konzultaci s alergií testy na alergie a staging, protože riziko recidivy anafylaxe dramaticky zvýšil a potřebě prevence anafylaktického šoku.

Diferenciální diagnostika anafylaktického šoku

Obtíže při diagnostice anafylaxe téměř nikdy nevyplývají kvůli živému klinickému obrazu. Existují však situace, kdy je nutné diferenciální diagnostiku. Nejčastěji podobné příznaky jsou dány patologickými daty:

  • anafylaktoidní reakce. Jediným rozdílem je skutečnost, že po prvním setkání s alergenem se nevyvine anafylaktický šok. Klinický průběh onemocnění je velmi podobný a nelze na něm provádět diferenciální diagnostiku, je nutná důkladná analýza anamnézy;
  • vegetativních vaskulárních reakcí. Je charakterizován poklesem pulzu a poklesem krevního tlaku. Na rozdíl od anafylaxe nevykazují bronchospazmus, kopřivku nebo svědění;
  • kolaplazní stavy způsobené blokátory ganglií nebo jinými léky, které snižují krevní tlak;
  • feochromocytom - počáteční projevy nemoci mohou také vykazovat hypotenzivní syndrom, ale specifické projevy alergické složky (svědění, bronchospasmus a kol.), pokud není pozorován;
  • karcinoidního syndromu.

Nouzová péče o anafylaxi

Naléhavá péče o anafylaktický šok by měla být založena na třech zásadách: nejrychlejším vykreslování, vlivu na všechny patogenetické vazby a průběžnému sledování aktivity kardiovaskulárního, respiračního a centrálního nervového systému.

  • záchvat srdečního selhání;
  • terapie zaměřená na zmírnění příznaků bronchospazmu;
  • prevence komplikací z gastrointestinálních a vylučovacích systémů.

První první pomoc anafylaktického šoku:

  • 1. Zkuste rychle zjistit možný alergen a zabránit jeho dalšímu vlivu. Pokud byste si všimli hrýznutí hmyzu, naneste těsně přes obvazovou oblast těsný gázový obvaz 5-7 cm. S rozvojem anafylaxe během podávání léku je nezbytné ukončit postup naléhavě. Pokud je podána intravenózní cesta, jehlu nebo katétr nelze odstranit z žíly. To umožňuje provádět následnou terapii s venózním přístupem a snižuje trvání expozice léčiva.
  • 2. Přesuňte pacienta na pevný, rovný povrch. Zvedněte nohy nad úroveň hlavy;
  • 3. Otočte hlavu na stranu, abyste zabránili zvracení. Uvolněte ústní dutinu před cizími předměty (například zubní protézy);
  • 4. Zajistěte přístup k kyslíku. Chcete-li to provést, stlačte oblečení na pacienta, otevřete dveře a okna, abyste maximalizovali proud čerstvého vzduchu.
  • 5. Pokud ztratíte vědomí, určete přítomnost pulzu a volného dýchání. Při jejich nepřítomnosti okamžitě začněte umělou ventilací s nepřímou srdeční masáží.

Algoritmus pro poskytování léků:

Za prvé, všichni pacienti jsou sledováni pro hemodynamické parametry, stejně jako funkce dýchacích cest. Použití kyslíku se přidává krmením maskou rychlostí 5 až 8 litrů za minutu. Anafylaktický šok může způsobit zastavení dýchání. V tomto případě se používá intubace a pokud to není možné kvůli laryngospasmu (laryngeální edém), pak tracheostomii. Léky používané pro farmakoterapii:

  • Adrenalin. Hlavní droga k zastavení útoku:
    • Epinefrin se aplikuje 0,1% v dávce 0,01 ml / kg (maximálně 0,3-0,5 ml) intramuskulárně v antero-hrudní části stehna každé 3 minuty pod kontrolou krevního tlaku třikrát. Pokud je léčba neúčinná, může být léčivo znovu uvedeno, ale předávkování a výskyt nežádoucích účinků by se mělo vyhnout.
    • s progresí anafylaxe - 0,1 ml 0,1% roztoku epinefrinu rozpuštěného v 9 ml fyziologického roztoku a vstřikuje se pomalu intravenózně v dávce 0,1-0,3 ml. Opakovaná administrace podle indikací.
  • Glukokortikosteroidy. Z této skupiny léků se nejčastěji užívaly prednisolon, methylprednisolon nebo dexamethason.
    • Přednizolon v dávce 150 mg (5 ampulí po 30 mg);
    • Methylprednisolon v dávce 500 mg (jedna velká ampule v dávce 500 mg);
    • Dexamethason v dávce 20 mg (pět ampulí 4 mg).

Menší dávky glukokortikosteroidů při anafylaxi jsou neúčinné.

  • Antihistaminika. Hlavním předpokladem pro jejich použití je absence hypotenzních a alergických účinků. Nejčastěji používejte 1-2 ml 1% roztoku dimedrolu nebo ranitidinu v dávce 1 mg / kg, zředěné v 5% roztoku glukózy na 20 ml. Zadejte každých 5 minut intravenózně.
  • Eufillin Používá se pro neúčinnost bronchodilatancií s dávkou 5 mg na kilogram tělesné hmotnosti každých půl hodiny;
  • S bronchospasmem, ne zastavit adrenalin, je pacient nebulizován roztokem berodual.
  • Dopamin. Používá se pro hypotenzi, která není přístupná adrenalinům a infúzní terapii. Používá se v dávce 400 mg, zředěné v 500 ml 5% glukózy. Zpočátku se podává před zvýšením systolického tlaku v rozmezí 90 mm Hg, po kterém se přemění na titraci.

Anafylaxe u dětí je zastavena stejným schématem jako u dospělých, jediný rozdíl je výpočet dávky léku. Léčba anafylaktického šoku se doporučuje provádět pouze v stacionárním prostředí, protože během 72 hodin je možný vývoj druhé reakce.

Prevence anafylaktického šoku

Prevence anafylaktického šoku je založena na vyhýbání se kontaktům s potenciálními alergeny, stejně jako na látkách, které již provedly laboratorní metody alergickou reakcí. Při jakékoliv alergii u pacienta by mělo být minimalizováno jmenování nových léčiv. Pokud je taková potřeba, je nutné předběžný kožní test, který potvrdí bezpečnost schůzky.

Anafylaktický šok: první pomoc. První pomoc při anafylaktickém šoku

Mnoho lidí se domnívá, že alergie je běžná reakce těla na potraviny nebo látky, které nepředstavují nebezpečí pro život. To je částečně pravda. Některé typy alergií se však mohou stát smrtelnými. Například anafylaktický šok. Naléhavá péče v prvních minutách s tímto jevem často zachrání život. Proto musí každý bez výjimky znát příznaky, příčiny onemocnění a pořadí jejich činů.

Co to je?

Anafylaktický šok je silná reakce těla na různé alergeny, které se člověku dostávají několika způsoby - s jídlem, drogami, kousnutími, injekcemi dýchacím systémem.

Alergický šok se může vyvíjet během několika minut a někdy po dvou až třech hodinách.

Mechanismus vývoje alergické reakce se skládá ze dvou procesů:

  1. Senzibilizace. Lidský imunitní systém rozpoznává alergen jako cizí tělo a začne produkovat specifické bílkoviny - imunoglobuliny.
  2. Alergická reakce. Když stejné alergeny vstoupí do těla podruhé, způsobují určitou reakci a někdy i smrt pacienta.

Během alergie produkuje tělo látky - histaminy, které způsobují svědění, edém, vazodilataci a tak dále. Negativně ovlivňují práci všech těles.

První pomoc při anafylaktickém šoku je odstranění a neutralizace alergenu. Pokud znáte příznaky této hrozné nemoci, můžete zachránit život člověka.

Symptomy

Symptomy alergických reakcí jsou velmi odlišné. Kromě obvyklých vyrážky, během anafylaktického šoku, se vyskytují:

  • Slabost, bolest hlavy, ztmavnutí v očích, křeče.
  • Kožní vyrážky spojené s teplem a svěděním. Hlavní postižené místa - boky, břicho, zad, dlaně, nohy.
  • Edém orgánů (vnější i vnitřní).
  • Kašel, nosní kongesce, výtok z nosu, potíže s dýcháním.
  • Nízký krevní tlak, snížená srdeční frekvence, ztráta vědomí.
  • Poruchy trávicího systému (nauzea, zvracení, průjem, křeče a bolest břicha).

Mnoho příznaků se užívá k nástupu jiné nemoci, nikoliv však k alergické reakci na něco. V tomto ohledu je pomoc s anafylaktickým šokem nesprávná, což v budoucnu může způsobit komplikace.

Je třeba si uvědomit, že hlavní symptomy, které naznačují vývoj těžké anafylaktické reakce, jsou vyrážka, horečka, pokles tlaku, křeče. Nedostatečná intervence často vede k smrti pacienta.

Co způsobuje anafylaktický šok?

Nejčastěji toto onemocnění postihuje ty lidi, kteří trpí různými projevy alergií (rinitida, dermatitida atd.).

Mezi běžnými alergeny patří:

  1. Potraviny: med, ořechy, vejce, mléko, ryby, přísady do potravin.
  2. Zvířata: vlna koček, psů a jiných zvířat.
  3. Hmyz: vosy, sršeň, včely.
  4. Látky syntetického a přírodního původu.
  5. Léky, injekce, vakcíny.
  6. Fytoalergeny: rostliny v období kvetení, pyl.

Lidé trpící alergiemi by se měli vyhnout všem uvedeným alergenům. Ti, kteří kdysi prodělali anafylaktický šok, lékárnička s potřebnými léky by měla být vždy s nimi.

Formuláře

Podle toho, jak se manifestuje alergická reakce, přidělujte:

  • Typický tvar. Uvolňování histaminu se vyskytuje v krvi. V důsledku toho klesá krevní tlak člověka, začíná horečka, vyrážky a svědění, někdy i otoky. Existuje také závratě, nevolnost, slabost, strach ze smrti.
  • Alergie postihující dýchací systém. Symptomy - nazální kongesce, kašel, dušnost, otok hrdla, dechová slabost. Pokud anafylaktický šok této formy neposkytuje odpovídající pomoc, pacient zemře na udušení.
  • Nutriční forma alergie. Onemocnění ovlivňuje trávicí systém. Symptomy - zvracení, průjem, nevolnost, žaludeční křeče, otok rtů, jazyk.
  • Mozková forma. Pozorování edému mozku, křeče, ztráta vědomí.
  • Anafylaktický šok způsobený fyzickou námahou. To se projevuje jako kombinace všech předchozích příznaků.

Existují čtyři stupně anafylaktického šoku. Nejaktivnější z nich je 3 a 4, ve kterých není vědomí a léčba je neúčinná nebo vůbec nevede. Třetí a čtvrtý stupeň nastávají, když neexistuje pomoc při anafylaktickém šoku. Ve vzácných případech se vyvinou okamžitě.

Anafylaktický šok - první pomoc doma

Nejmenší podezření na takovou podmínku je hlavním důvodem volání sanitky. Zatímco specialisté dorazí, pacient potřebuje první pomoc. Často je to ona, která zachraňuje život člověka.

Akce pro anafylaktický šok:

  1. Eliminujte alergen, ke kterému došlo. Je důležité vědět, jak se k němu dostal. Pokud je v jídle, je třeba opláchnout žaludek, pokud skrz vosí - vytáhněte bodnutí.
  2. Pacient by měl být položen na záda a jeho nohy mírně vztyčeny.
  3. Pacientova hlava musí být otočena k boku tak, aby nepohlčila jazyk nebo se nedotýkala zvracením.
  4. Pacient musí být opatřen čerstvým vzduchem.
  5. Pokud není dech a puls, proveďte resuscitaci (pulmonální ventilace a srdeční masáž).
  6. Pokud má člověk anafylaktickou reakci na uhryznutí, měl by být nad ránu aplikován těsný obvaz, aby se alergens dále nerozšířil podél krevního řečiště.
  7. Místa vstupu alergenu je žádoucí, aby byla zaoblena adrenalinem (1 ml látky je zředěno v 10 ml 0,9% chloridu sodného). Do 5-6 injekcí, zavedením 0,2-0,3 ml. V lékárnách se již prodávají hotové jednorázové dávky adrenalinu. Můžete je použít.
  8. Jako alternativa epinefrinu se podávají intravenózní nebo intramuskulární antihistaminika (Suprastin, Dimedrol) nebo hormony (Hydrokortison, Dexamethason).

"Anafylaktický šok. Naléhavá péče "je téma, s nímž by se měl každý seznámit. Koneckonců z takových projevů alergie nikdo není pojištěn. Zvyšování povědomí zvyšuje šance na přežití!

Lékařská pomoc

První pomoc při alergii by měla být vždy podána okamžitě. Pokud však pacient má diagnostikovaný anafylaktický šok, léčba by měla být provedena v nemocnici.

Úkolem lékařů je obnovit práci poškozených orgánů (respirační, nervový, trávicí systém atd.).

Především je nutné zastavit produkci histaminů, které otravují tělo. K tomu použijte blokátory antihistaminik. V závislosti na příznakech mohou být použity také antikonvulzivní a antispazmodikální léky.

Ti lidé, kteří utrpěli anafylaktický šok, by měli lékaři pozorovat po dobu dalších 2-3 týdnů po zotavení.

Je třeba si uvědomit, že odstranění příznaků závažné alergie není uzdravení. Onemocnění se může objevit po 5-7 dnech. Pokud je u pacienta zjištěn anafylaktický šok, léčba by měla být prováděna pouze v nemocnici pod dohledem lékařů.

Prevence

Anafylaktický šok se objevuje častěji u pacientů s alergií. Aby se předešlo smutným důsledkům, musí se tato kategorie lidí chovat správně. Konkrétně:

  1. Vždy noste jednu dávku adrenalinu.
  2. Vyhněte se místům, kde jsou možné alergeny - domácí zvířata, kvetoucí rostliny.
  3. Buďte opatrní při konzumaci jídla. Dokonce i malé množství alergenu může způsobit silnou reakci.
  4. Přátelé a přátelé musí být upozorněni na jejich nemoci. Je třeba poznamenat, že anafylaktický šok, první pomoc, u něhož je mimořádně důležitá, často vniká do panice.
  5. Při jakékoli nemoci, navštěvující různé specialisty, byste měli vždy hovořit o alergii, abyste předešli možným reakcím na léky.
  6. V žádném případě by neměla sama léčit

Anafylaktický šok je nejzávažnější projev alergické reakce. Ve srovnání s jinými druhy alergií je úmrtnost z toho poměrně vysoká.

Co je anafylaktický šok, nouzová pomoc s ním, řádek reanimačních akcí je minimální, kterou by měl někdo vědět.

Jiné typy alergií

Kromě anafylaktického šoku existují další typy alergií:

  • Úle. Zvláštní erupce na kůži, které jsou doprovázeny svěděním a otokem. Histaminové látky se v tomto případě hromadí ve vrstvách dermis. Alergeny jsou potraviny, léky, zvířata, slunce, nízké teploty, tkáně. Rovněž může dojít k vředům v důsledku mechanického poškození kůže.
  • Bronchiální astma. Alergická reakce průdušek na alergeny, které mohou omezit vnější prostředí. Pokud neprovedete včasná opatření, pacient zemře na udušení. Pacienti s astmatem by měli mít vždy s sebou inhalátor.
  • Edém Quincke. Odpověď organismu na potraviny a léčivé alergeny. Ženy jsou častěji vystavovány nemocem. Symptomy onemocnění připomínají anafylaktický šok. Naléhavá péče má stejný postup - extrakce alergenů, adrenalin a injekce antihistaminik. Nemoc je strašidelný, protože má poměrně vysokou míru úmrtnosti. Pacient zemře na udušení.
  • Pollinóza. Alergie k květinám. Charakteristickým znakem onemocnění je sezónnost. Je doprovázena konjunktivitidou, runným nosem, kašlem. Může mít stejné příznaky jako anafylaktický šok. Naléhavá péče o onemocnění je příznakem léčby glukokortikosteroidy. Takové léky by měly být vždy po ruce.

Závěr

V naší době, kdy ekologická situace zanechává hodně žádoucí, jako je způsob, jakým lidé žijí, alergie je běžným jevem. Každý desátý člověk má alergické reakce. Zvláště často trpí děti. Proto by měl každý vědět, co je anafylaktický šok. První pomoc v tomto stavu často šetří člověk život.

Anafylaktický šok

Anafylaktický šok je akutní alergická reakce na určité typy dráždivých látek, které mohou být smrtící. Navrhujeme zjistit, proč vzniká a jakou pomoc potřebuje k jeho odstranění a zabránění možným následkům.

Pojem

Příčinou anafylaktického šoku je opakované proniknutí alergenu do těla. Reakce se projevuje tak rychle, často za několik vteřin, že se špatně plánovaným pomocným algoritmem je možná smrt člověka.

Patologický proces je ovlivněn:

  • sliznice a kůže;
  • srdce a cévy;
  • mozku;
  • respirační systém;
  • trávicího systému.

Kód ICD-10

  • T78.0 Anafylaktický šok provokovaný potravou;
  • Т78.2 АШ, neurčená geneze;
  • Т80.5 АШ, který vznikl po zavedení séra;
  • T88.6 АШ se stalo na pozadí vhodně užívaného léku.

Co se stane v těle v šoku?

Vývoj anafylaxe je komplikovaný. Patologická reakce spouští kontakt cizorodého činidla s imunitními buňkami, což vede k tvorbě nových protilátek, které vyvolávají silné uvolnění zánětlivých mediátorů. Doslova prostupují všechny orgány a tkáně člověka, narušují mikrocirkulaci a srážení krve. Taková reakce může způsobit náhlou změnu ve zdravotním stavu až do vývoje srdeční zástavy a smrti pacienta.

Obvykle množství vstupujícího alergenu neovlivňuje intenzitu anafylaxe - někdy i dostatek mikrodóz stimulace k vyvolání silného šoku. Avšak čím rychleji se příznaky onemocnění zhorší, tím vyšší je riziko smrtelného výsledku, pokud nebude k dispozici včasná pomoc.

Příčiny

Velké množství patogenních faktorů může vést k rozvoji anafylaxe. Uvažujme je v následující tabulce.

Vakcíny: proti chřipce, tuberkulóze a hepatitidě.

Séra: od tetanu, záškrtu a vztekliny.

Stromy: topol, vrba.

Květy: lilie květiny, růže.

Ryby: pstruh, jeseter.

Zesilovače umělé příchutě.

Symptomy

Vývoj klinických projevů anafylaxe je založen na třech stupních:

  1. Období sklony: člověk najednou se cítí slabý a závratný, na kůži se mohou objevit známky včel. V komplikovaných případech, i v tomto stadiu pacienta, dochází k záchvatu paniky, nedostatku vzduchu a necitlivosti končetin.
  2. Doba tepla: ztráta vědomí spojená s poklesem krevního tlaku, hlučným dýcháním, studeným potu, nedobrovolným močením nebo naopak úplnou nepřítomností.
  3. Výstupní doba: trvá až 3 dny - pacient má výraznou slabost.

Obvykle se první patologie patologie rozvíjí během 5-30 minut. Jejich projevy se mohou pohybovat od drobného svědění až po těžkou reakci postihující všechny tělesné systémy a vedoucí ke smrti člověka.

První znaky

Počáteční šokové symptomy se projevují téměř okamžitě po interakci s alergenem. Patří sem:

  • slabost;
  • náhlý pocit tepla;
  • panický strach;
  • nepohodlí v hrudi, problémy s dýcháním;
  • palpitace;
  • křeče;
  • nedobrovolné močení.

První příznaky mohou doplnit následující obraz anafylaxe:

  • Kůže: kopřivka, otok.
  • Respirační systém: astma, bronchospazmus.
  • Trávicí trakt: poruchy chuti, zvracení.
  • Nervový systém: zvýšená hmatová citlivost, rozšířené žáky.
  • Srdeční a krevní cévy: modré špičky prstů, infarkt.

Klasifikace anafylaktického šoku

Klinika onemocnění zcela závisí na závažnosti nouzové situace. Existuje několik možností pro vývoj patologie:

  • Zhoubný nebo rychlý: doslova během několika minut, někdy i vteřin, osoba vyvine akutní srdeční a respirační selhání, bez ohledu na přijatá nouzová opatření. Patologie v 90% případů končí smrtelným výsledkem.
  • Prodloužený: vyvine po prodloužené léčbě léky s prodlouženým účinkem, například antibiotiky.
  • Abortivní: lehká rázová vlna, která nehrozí nebezpečí. Tento stav lze snadno zastavit bez vyvolání závažných komplikací.
  • Opakující se: epizody alergické reakce se opakují pravidelně, zatímco pacient ne vždy ví, co přesně je jeho alergie.

Anafylaxe se může objevit jakýmikoli z forem uvedených v tabulce.

Cerebrální anafylaktický šok. Izolovaná se vyskytuje zřídka. Je charakterizován patogenetickými změnami na straně centrálního nervového systému, a to:

  • excitace nervového systému;
  • bezvědomí;
  • konvulzivní syndrom;
  • respirační potíže;
  • mozkový edém;
  • epilepsie;
  • srdeční zástava.

Celkový obraz mozkové anafylaktického šoku připomínající epileptického statu s převahou záchvatů, zvracení, inkontinence moči a stolice. Situace je obtížná pro diagnostické aktivity, zejména pokud jde o injekční drogy. Obvykle se tento stav liší od vzdušné embolizace.

Mozková varianta patologie je eliminována antishockými akcemi s primárním použitím adrenalinu.

Diagnostika

Definice anafylaxe se provádí v nejkratším možném čase, protože to může určovat prognózu pro pacientovo zotavení. Tato podmínka je často zaměňována s jinými patologickými procesy, u kterých je hlavním faktorem pro stanovení správné diagnózy pacientova anamnéza.

Uvažujme, že laboratorní výzkumy při anafylaxi ukazují:

  • obecná analýza krve - leukocytóza a eozinofilie;
  • RTG hrudníku - plicní edém;
  • metodou ELISA je růst protilátek Ig G a Ig E.

Za předpokladu, že pacient neví, jaká je jeho přecitlivělost na organismus, provedou se další stanovení alergologických testů po provedení nezbytných lékařských opatření.

První pomoc a první pomoc (algoritmus akcí)

Algoritmus pro první pomoc:

  1. Položte oběť a zvedněte nohy nad tělo.
  2. Otočte hlavu osoby na stranu, abyste zabránili zvracení dýchacích cest.
  3. Zastavte kontakt s dráždivým prostředkem tím, že odstraníte hmyz, popáleniny a aplikujete studené místo na skus nebo místo vpichu.
  4. Najděte puls na vašem zápěstí a zkontrolujte, zda oběť dýchá. Pokud chybí oba indikátory, začněte resuscitativní manipulaci.
  5. Zavolejte sanitku, jestliže to nebylo dřívější, nebo přemístěte oběť do nemocnice vlastními silami.

Algoritmus první pomoci:

  1. Monitorování vitálních funkcí pacienta - měření pulsu a krevního tlaku, EKG.
  2. Zajištění průchodnosti dýchacího systému - odstranění zvracení, intubace trachey. Méně častá tracheotomie, pokud jde o otoky krku.
  3. Úvod Adrenalin 1 ml 0,1% roztoku, předem propojeného s fyziologickým roztokem do 10 ml.
  4. Jmenování glukokortikosteroidů pro rychlé odstranění symptomů alergie (prednizolon).
  5. Zavedení antihistaminiky nejprve injekcí, pak dovnitř ve formě tablet (Tavegil).
  6. Dodávka kyslíku.
  7. Vymezení methylxantinů v případě selhání dýchání - 5-10 ml 2,4% Euphylinu.
  8. Zavedení koloidních roztoků k prevenci problémů s kardiovaskulárním systémem.
  9. Určení diuretik, aby se zabránilo edému mozku a plic.
  10. Zavedení antikonvulziv při cerebrální anafylaxi.

Opravte stylování pacienta na pomoc

Pre-lékařské manipulace s anafylaxií vyžadují kompetentní akce ve vztahu k oběti.

Pacient je umístěn na zádech a pod nohy položí váleček nebo nějaký vhodný předmět, s nímž je bude schopen zvednout nad hlavou.

Potom musíte zajistit tok vzduchu k pacientovi. Chcete-li to udělat, otevřete okno široce otevřené, dveře, odblokujte těsné oblečení na krku a hrudi oběti.

Pokud je to možné, kontrolujte, aby nic v ústech nezasáhlo s úplným dýcháním osoby. Například se doporučuje odstranit zubní protézy, čepice, otočit hlavu na stranu mírně tahem spodní čelist dopředu - v tomto případě nemá dusit zvracet náhodně. V takové situaci čekají lékaři.

Co je uvedeno jako první?

Před příchodem lékařů by měla být akce ostatních koordinována. Většina odborníků trvá na okamžitém použití adrenalinu - jeho použití je relevantní i při prvních známkách anafylaxe. Tato možnost je odůvodněna tím, že se zdravotní stav pacienta může během několika sekund zhoršit a včasná injekce léku zabrání zhoršení stavu pacienta.

Ale někteří lékaři nedoporučují injekci samotného adrenalinu doma. Pokud dojde k nesprávné manipulaci, existuje riziko zástavy srdce. Většinou v tomto případě závisí na stavu pacienta - jestliže jeho život není ohrožen, musíte pokračovat ve sledování pacienta před příjezdem ambulance.

Jak vstřebat adrenalin?

Tento lék zužuje krevní cévy, zvyšuje krevní tlak a snižuje jejich propustnost, což je důležité pro alergie. Navíc adrenalin stimuluje srdce a plíce. To je důvod, proč je aktivně používán při anafylaxi.

Lék se podává intramuskulárně nebo subkutánně (rozštěpením místa alergenu) 0,5 ml 0,1% nekomplikovaného šoku.

V závažných případech se prostředek se podává nitrožilně v objemu 3-5 ml. - S hrozbou života, ztráta vědomí, atd Takové události jsou nejlépe provádí na jednotce intenzivní péče, kde je možnost strávit osoba komorovou fibrilaci a.

Nová objednávka anafylaktického šoku

Anafylaxe je v poslední době stále častěji registrována. Deset let se ukazatele havarijní situace zvýšily více než dvojnásobně. Odborníci se domnívají, že tento trend je důsledkem zavedení nových chemických podnětů do potravinových produktů.

Ministerstvo zdravotnictví Ruska vydalo vyhlášku č. 1079 ze dne 20. prosince 2012 a vynucovalo jej. Definuje algoritmus pro poskytování zdravotní péče a popisuje, z čeho by měla sestra lékárny sestávat. Soupravy proti šoku jsou vyžadovány v procedurálních, chirurgických a stomatologických jednotkách, stejně jako v zařízeních a dalších institucích se speciálními zdravotnickými místy. Navíc je žádoucí, aby byli v domě, kde žije alergická osoba.

Sada první pomoci 2018

Základ sady, který se používá u lidí s anafylaktickým šokem podle SanPiN, zahrnuje:

  • Adrenalin. Droga, okamžitě zúžení krevních cév. Pokud je to naléhavé, používá se intramuskulárně, intravenózně nebo subkutánně v oblasti proniknutí alergenu (odříznutí postižené oblasti).
  • Prednisolon. Hormonální činidlo, které vytváří protiedémové, antihistaminické a imunosupresivní účinky.
  • Tavegil. Vysokorychlostní lék při injekci.
  • Dimedrol. Léčivo obsažené v lékárničce jako druhý antihistaminiový prostředek má dodatečně sedativní účinek.
  • Euphyllinum. Eliminuje spazmus plic, dušnost a další problémy s dýcháním.
  • Lékařské výrobky. Mohou to být injekční stříkačky, alkoholové ubrousky, vata, antiseptikum, obvaz a náplast.
  • Venózní katétr. Pomáhá získat přístup k žíle, aby usnadnil injekce léků.
  • Fizrashvor. Je nezbytné pro pěstování drog.
  • Gumové postroje. Je umístěna nad místem, kde alergen vstupuje do krevního řečiště.

Sada proti nárazu

Ministerstvo zdravotnictví schválilo přesný seznam léků, které jsou potřebné v každé lékárničce v případě nástupu anafylaxe. Seznamujeme je:

  • Adrenalin 0,1%.
  • Suprastin 2%.
  • Tavegil 0,1%.
  • Přednizolon 3%.
  • Eufillin 2,4%.
  • Mesatin 1%.
  • Dexamethason 0,4%.
  • Solu-cortef 100 mg.
  • Cordiamin 25%.
  • Glukóza 40%.
  • Glukóza 5%.
  • Fizrastvor 500 ml.
  • Intravenózní infúzní systém 5 ks.
  • Stříkačka 2, 5, 10 a 20 ml 5 ks.
  • Trubka větrání.
  • Bag Ambu.
  • Vysavač je elektrický.

Federální klinické doporučení pro anafylaktický šok

Údaje za poslední roky naznačují, že tato alergická reakce není neobvyklá. Proto zdravotničtí pracovníci, a to všichni bez výjimky, musí správně diagnostikovat stav a mít dovednosti v naléhavé péči.

Zvažme, co je uvedeno v seznamu klinických doporučení:

  • Před podáním léku je důležité zvážit, jaké vedlejší účinky má a jak často způsobuje alergie. Je zakázáno předepisovat jedné osobě současně několik léků, stejné farmakologické série.
  • Pokud v minulosti pacient reagoval na určitý lék, není v budoucnu jmenován a vylučuje z něj nějaké finanční prostředky podobné chemickému složení.
  • Po injekci je pacient sledován po dobu 30 minut kvůli častému nástupu alergických reakcí během tohoto časového intervalu.
  • Ve všech manipulačních místnostech je nutno v případě komplikací vytvořit hrudník proti ránu a místo, kde můžete v případě komplikací položit zraněnou osobu horizontálně.
  • Zdravotničtí pracovníci by měli být připraveni vyvinout anafylaxi a jejich opatření jsou koordinována, aby přijaly nezbytná opatření k záchraně osoby.

Sesterský proces v anafylaktickém šoku

Po uvedení pacienta a zvedání nohou nad úroveň těla otočíte hlavu na stranu, monitoruje se dýchání a pulz oběti. Dále sestra navrhne, aby pacient vzal pacientovi antihistaminika, jako je Suprastin, dovnitř nebo injekcí.

Fázový algoritmus pro poskytování ošetřovatelské péče bude následující:

  • extrahovat nebo neutralizovat alergeny v těle za použití adrenalinu a opláchnout žaludek nebo klystýr, jestliže to je dráždivý pro potraviny;
  • objektivně posoudit stav pacienta - nervozní excitabilita, přítomnost vědomí, inhibice;
  • vizuálně zkoumat kůži postižené osoby na vyrážku, na její tón a charakter;
  • počítat srdeční frekvenci a určit typ impulsu;
  • určit počet dýchacích cest, přítomnost dušnosti;
  • při dostupné technické způsobilosti k provedení elektrokardiogramu;
  • přísně dodržujte pokyny lékaře při poskytování léků.

Jak mohou lékaři snížit riziko výskytu šoku u pacienta?

Odborníci mohou zabránit anafylaxi pomocí následujících akcí:

  • Před začátkem farmakoterapie lékař vyšetřuje pacientovou ambulantní kartu.
  • Všechny léky jsou předepsány pouze v případě, že existují náznaky. Jejich dávkování je zvoleno s přihlédnutím ke snášenlivosti a kompatibilitě s jinými léky.
  • Specialista nepředepisuje několik léčiv najednou. Léky se přidávají postupně, přičemž se ujistěte, že předchozí lék je tělem dobře snášen.
  • Je zohledněn věk pacienta. Starší, srdeční, hypotenzní a sedativní léky jsou předepsané ve snížené dávce ve srovnání se středním věkem.
  • Antibiotika se vybírají individuálně po určení citlivosti patogenní mikroflóry na ně.
  • Anestetika pro pěstování je žádoucí nahradit fyziologický roztok jako prokain a lidokain často vyvolat anafylaxi.
  • Před podáním léků by lékař měl kontrolovat hladinu eozinofilů a leukocytů v krvi, stejně jako funkce ledvin a jater.
  • U osob s vysokou předispozicí k alergii po dobu 5 dnů před léčbou je tělo předem podmíněno. Pro tento účel jsou předepsány antihistaminy jako Suprastin a podobně.
  • První injekce se umístí do horní třetiny předloktí. V případě šoku specialisté nainstalují turnaje nad místo vpichu a zabrání komplikacím.
  • Pro osoby, které prodělaly patologii, se v historii nemoci provádí odpovídající značka s červeným inkoustem.

Anafylaktický šok u dětí

Uznávání nouze u dítěte často způsobuje potíže. Malí pacienti, kteří jsou v takové situaci, nemusí vždy správně popsat svůj zdravotní stav.

Proto musíte věnovat pozornost těmto známkám anafylaxe v dětství:

  • bledá kůže;
  • stavy mdloby;
  • vyrážka a svědění po těle;
  • rychlé dýchání;
  • opuch tváře - rtů nebo víček.

Dá se tvrdit, že dítě má anafylaxi, pokud se jeho zdravotní stav prudce zhoršil na pozadí následujících faktorů:

  • zavedení sér a vakcín;
  • Injekce intradermálních testů a injekcí;
  • kousnutí hmyzem.

Riziko výboje je mnohokrát zvýšeno, pokud existují údaje o alergických onemocněních v dějinách dítěte.

Jak pomoci dítě před příchodem lékařů? Algoritmus akce bude následující:

  1. Dát dítě horizontálně.
  2. Otočte hlavu na stranu a upevněte ji v této poloze. Je žádoucí, aby to pomáhal asistent.
  3. Pokud jsou k dispozici, odstraňte z ústní čepičky, vyčistěte její dutinu od cizích masek (sliny, zvracení apod.).
  4. Sledujte pulz a tlak.
  5. Vložte zima do injekce nebo kousnutí hmyzem.
  6. Jasné oči a nosní průchody, za předpokladu, že se šok rozvíjí po použití očních nebo nosních kapek.
  7. Opláchněte žaludek, pokud se zdraví dítěte zhoršilo kvůli potravinovému alergenu.
  8. Získejte odbornou konzultaci o užívání antihistaminik.

Anafylaktický šok v zubním lékařství

Anafylaktický šok je častým jevem v stomatologii. Jeho příčiny mohou být následující alergeny:

  • anestetika: lidokain, novokain, atd.;
  • akrylové plasty;
  • pasty;
  • plnicího materiálu.

Nouzová péče ve stomatologii začíná příznaky zhoršení pohody.

Zpočátku je nutné zastavit další kontakt s alergenem nebo minimalizovat jeho proniknutí do těla. Z tohoto důvodu jsou zbytky léku odstraněny zubem a ústa jsou vyčištěny vypláchnutím pacienta. Při reakci na injekci léků je nutné na předloktí aplikovat trychtýř nebo vstříknout do místa injekce 0,3-0,5 ml 0,1% adrenalinu.

Pokud pacient ztratil krevní tlak a omdlel, je položen vodorovně a tlačí dolní čelist vpřed, aby nedošlo k udušení. Okamžitě začněte s podáváním léků, jako jsou Adrenaline, Tavegil, Prednisolone a Euphyllin.

Dávkování a potřeba použití výše popsaných léků je řízena lékařem.

Anafylaktický šok z léků

Lidocaine. Aktivně se používá v chirurgii, traumatologii, porodnictví a stomatologii. Podle statistických údajů se anafylaxe vyvíjí v jednom případě z patnácti tisíc. V 5% případů je tato reakce nepředvídatelná.

Šok a srdeční zástava jsou nejnebezpečnějšími důsledky intolerance lidokainu. Ale podle samotných odborníků jsou tyto smutné výsledky obvykle výsledkem předávkování drogy.

Anestézie. Anafylaxe je nejnebezpečnější komplikací celkové anestezie. Tento stav se vyskytuje u jednoho pacienta z deseti tisíc. To znamená, že riziko je nevýznamné. Pokud se to stane na operačním stole, v 95% případů doktoři dokážou zachránit pacienta, protože vše, co potřebuje, je po ruce.

Šok je způsoben léky, které používá anesteziolog. Aby se předešlo tomuto problému, doporučuje se provést potřebné testy před operací, aby se odborník mohl předem seznámit s léky, které pacient přenáší, a co by mělo být vyřazeno. Samozřejmě, nemluvíme o případech nouze.

Ceftriaxon. Jedná se o skupinu silných antibiotik, takže jeho použití může být doprovázeno velkým množstvím vedlejších účinků. Jedním z nich je anafylaktický šok, který je důsledkem individuální nesnášenlivosti léčivé látky.

Ceftriaxon se mísí s anestetikami, méně často s vodou na injekci. Rozpouštědla - lidokain nebo novokain mohou také vyvolat akutní reakci, takže se lék vstřebává pomalu poprvé, pozoruje pacientův zdravotní stav. Děti a alergie se doporučuje podrobit se zkoušce na skarifikaci. Určuje citlivost osoby na Ceftriaxone: droga se aplikuje na umělé škrábance v oblasti předloktí. Pokud reakce v následujících 30 minutách chybí, kůže se nezvětší a nemění barvu, antibiotikum se přenáší.

Při přítomnosti údajů o intoleranci anestetik - lidokainu nebo novokainu se lék zředí solným roztokem.

Kdo je nejčastěji náchylný k anafylaktickému šoku

U dětí, mužů a žen a starších lidí dochází k nouzové situaci se stejnou frekvencí. Může se vyvíjet u každé osoby, ale především pravděpodobnost výskytu u lidí s alergickými onemocněními. Smrtelný výsledek ve vznikajícím stavu dosahuje 1-2% z celkového počtu všech obětí.

Memo pro pacienta

Pokud má člověk anafylaxní záchvat alespoň jednou v životě, pak by měl v budoucnu dodržovat následující tipy:

  • Zeptejte se lékaře na příčinu šoku. Pokud se jednalo o lék, pamatujte si na jeho správné jméno a oznamte ho pokaždé, když jedete do zdravotnického zařízení. Při intoleranci určitého potravinářského produktu je důležité zabránit jeho další spotřebě. Je třeba vyloučit případné situace možné interakce se známým alergenem.
  • Oběť a jeho rodina by měli vědět o prvních příznacích anafylaxe. Jakmile se objeví, musíte zavolat na nouzovou pomoc.
  • Někdy odborníci doporučují lidem, kteří se jednou setkají, vždy nosí injekční stříkačku s adrenalinem. Blízcí lidé oběť by měli být také vědomi tohoto a také vědět, jak udělat injekci v případě potřeby.
  • Příbuzní pacienta by měli s výhodou naučit primární dovednosti kardiopulmonální resuscitace. Tato dovednost často pomáhá zachránit život člověka před příjezdem sanitky.

Prevence

Jak zabránit vzniku anafylaxe? Zvažme tyto metody podrobněji.

Primární prevence. Je založen na prevenci lidské interakce s potenciálně dráždivým:

  • odmítnutí závislosti;
  • kontrolu nad výrobou kvalitních léčiv;
  • kontrola znečištění životního prostředí chemickými látkami;
  • zákaz používání umělých přísad ve vaření;
  • vyloučení současného užívání několika léků.

Sekundární profylaxe. Je založen na včasné detekci a léčbě komorbidit:

  • povinný sběr alergologické historie (a odpovídající značky na přední straně ambulantní karty);
  • včasná eliminace rinitidy a dermatitidy způsobené individuální citlivostí organismu na jednotlivé dráždivé látky;
  • stanovení alergického testu pro určení přesné příčiny onemocnění;
  • kontrola pacientů během půl hodiny po podání injekcí.

Terciární prevence. Je založen na prevenci relapsu patologie:

  • dodržování hygienických norem;
  • pravidelné mokré čištění;
  • větrání prostor;
  • omezení v obytném prostoru měkkého nábytku a hraček;
  • kontrola spotřebovaných potravin;
  • nosit ochranné prostředky (lékařská maska, brýle) během kvetoucích rostlin.

Předpověď počasí

Pokud jsou aktivity pro první a nouzovou péči koordinovány a včasné, pravděpodobnost úplného odchodu od šoku je vysoká. Kdykoliv se to odloží, riziko smrti se zvýší.

Smrt z anafylaktického šoku

Smrt v alergických onemocněních se vyskytuje ve 2% případů. Anafylaxe vede k úmrtí v důsledku rychlého vývoje a špatné kvality péče. Jeho příčiny jsou:

  • srdeční zástava;
  • edém mozku;
  • dýchání, obstrukce dýchacích cest.

Anafylaxe vyžaduje okamžitou pozornost. Dobře naplánované aktivity pro záchranu člověka mohou zachránit život obětem. Proto musí každý vědět, co je anafylaktický šok, jak se projevuje a co lze udělat před příchodem nouzové péče.

Se Vám Líbí O Bylinkách

Sociální Sítě

Dermatologie